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DEFINICIÓN Y CONTENIDO MÍNIMO DE LA HISTORIA CLÍNICA.

La historia clínica viene a recoger la información asistencial extraída por el médico responsable y los profesionales sanitarios que intervengan en la asistencia sanitaria prestada al paciente. Esta información se obtiene de los datos personales y de salud por él facilitados, de forma verbal o escrita (aportando informes de otros profesionales) a través de la entrevista necesaria para resolver el motivo de consulta y de los hallazgos observados y recogidos durante la exploración física. Los datos de salud están especialmente protegidos en la legislación española.

Los documentos que componen la historia clínica y que se generan en la asistencia sanitaria prestada se recogen y almacenan de manera que la información:

1. Se encuentre integrada en un todo, reuniendo los datos de salud e informes de asistencia tanto del episodio de consulta actual como de las atenciones previas por otro motivos.

2. Tenga como uso el diagnóstico, tratamiento, prevención y rehabilitación y recuperación de la salud del paciente sin que pueda ser utilizada más que en su propio beneficio.

3. Se permita la confidencialidad de los datos de salud y la intimidad del paciente.

4. Se garantice la continuidad asistencial y la recuperación de la información.

La legislación básica relativa a la historia clínica es la siguiente:

• Ley 14 /1986 General de Sanidad.
• Ley 2 / 1998, de salud de Andalucía.
• Ley Orgánica 15 / 1999, de protección de datos de carácter personal.
• Real Decreto 1720 / 2007 que desarrolla la Ley Orgánica 15 / 1999 de protección de datos de carácter personal.
• Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica.

Los aspectos deontológicos están recogidos en el Código de Ética y Deontología Médica de la Organización Médica Colegial de España del año 2011, fundamentalmente en su artículo 19.

Centrándonos en objeto de este comentario, el título V de la Ley 41 / 2002 de Autonomía del paciente viene a recoger en sus artículos 14 y 15, la definición y uso de la HISTORIA CLÍNICA.

Artículo 14. Definición y archivo de la historia clínica.

1. La historia clínica comprende el conjunto de los documentos relativos a los procesos asistenciales de cada paciente, con la identificación de los médicos y de los demás profesionales que han intervenido en ellos, con objeto de obtener la máxima integración posible de la documentación clínica de cada paciente, al menos, en el ámbito de cada centro.

2. Cada centro archivará las historias clínicas de sus pacientes, cualquiera que sea el soporte papel, audiovisual, informático o de otro tipo en el que consten, de manera que queden garantizadas su seguridad, su correcta conservación y la recuperación de la información.

3. Las Administraciones sanitarias establecerán los mecanismos que garanticen la autenticidad del contenido de la historia clínica y de los cambios operados en ella, así como la posibilidad de su reproducción futura.

4. Las Comunidades Autónomas aprobarán las disposiciones necesarias para que los centros sanitarios puedan adoptar las medidas técnicas y organizativas adecuadas para archivar y proteger las historias clínicas y evitar su destrucción o su pérdida accidental.

Artículo 15. Contenido de la historia clínica de cada paciente.

1. La historia clínica incorporará la información que se considere trascendental para el conocimiento veraz y actualizado del estado de salud del paciente. Todo paciente o usuario tiene derecho a que quede constancia, por escrito o en el soporte técnico más adecuado, de la información obtenida en todos sus procesos asistenciales, realizados por el servicio de salud tanto en el ámbito de atención primaria como de atención especializada.

2. La historia clínica tendrá como fin principal facilitar la asistencia sanitaria, dejando constancia de todos aquellos datos que, bajo criterio médico, permitan el conocimiento veraz y actualizado del estado de salud.

El contenido mínimo de la historia clínica será el siguiente:

a) La documentación relativa a la hoja clínico estadística.
b) La autorización de ingreso.
c) El informe de urgencia.
d) La anamnesis y la exploración física.
e) La evolución.
f) Las órdenes médicas.
g) La hoja de interconsulta.
h) Los informes de exploraciones complementarias.
i) El consentimiento informado.
j) El informe de anestesia.
k) El informe de quirófano o de registro del parto.
l) El informe de anatomía patológica.
m) La evolución y planificación de cuidados de enfermería.
n) La aplicación terapéutica de enfermería.
ñ) El gráfico de constantes.
o) El informe clínico de alta.

Los párrafos b), c), i), j), k), l), ñ) y o) sólo serán exigibles en la cumplimentación de la historia clínica cuando se trate de procesos de hospitalización o así se disponga.

3. La cumplimentación de la historia clínica, en los aspectos relacionados con la asistencia directa al paciente, será responsabilidad de los profesionales que intervengan en ella.

4. La historia clínica se llevará con criterios de unidad y de integración, en cada institución asistencial como mínimo, para facilitar el mejor y más oportuno conocimiento por los facultativos de los datos de un determinado paciente en cada proceso asistencial.

Con posterioridad, diferente normativa autonómica como la Ley 8/2003, de 8 de abril de la Comunidad de Castilla y León y la Ley 3/2005, de 8 de julio de la Comunidad Autónoma de Extremadura han introducido el concepto de ENFERMERO RESPONSABLE O REFERENTE y la necesidad de incorporar al contenido de la historia clínica las anotaciones evolutivas y el plan de seguimiento y cuidados de enfermería.

El enfermero responsable será el profesional que coordine el plan de cuidados y seguimiento del paciente. La asignación y su identidad debe darse a conocer a los destinatarios de la información asistencial en el menor intervalo de tiempo posible tras el ingreso de la persona enferma.

Corresponderá a la dirección de cada centro, servicio o establecimiento disponer de los mecanismos necesarios para el efectivo cumplimiento del derecho a la información asistencial, la asignación e identificación de los profesionales responsables de la asistencia sanitaria que se preste y establecer los lugares y horarios habituales para la información asistencial y garantizar que éstos sean conocidos por todos los usuarios.

Desde un punto de vista médico legal, echamos en falta en el contenido mínimo de la historia clínica.

1. El informe clínico de violencia, que se debe emitir en la asistencia sanitaria a las mujeres víctimas de violencia de género y agresiones sexuales.

2. Certificado Médico Oficial de Defunción, como documento que firmado por el médico que conoce la muerte y la identidad de la persona da fe de su fallecimiento, el lugar y la data, y las causas del mismo; permitiendo la inscripción de la defunción en el Registro Civil y la autorización municipal de inhumación o cremación del cadáver.

3. Declaración de autopsia clínica e informe de autopsia clínica (RD 2330 /1982) cuando sea necesaria para conocer las causas del fallecimiento de una persona cuando no se trata de una muerte sospechosa de criminalidad.
 

Quizás también le pueda interesar:

- Legislación - Ley 41/2002, de autonomía del paciente (PDF).

- Legislación – Ley 2 / 1998, de 15 de junio, de salud de Andalucía (PDF).

- Derechos del paciente: Ley de Salud de Andalucía (comentario 218).

- Derechos del paciente: Informe de alta e historia clínica (comentario 217).

- Derechos del paciente en el Estatuto de Autonomía de Andalucía (comentario 219)